什么是胰腺癌？如何診斷？ 【廈門高尚醫(yī)學影像】
什么是胰腺癌？胰腺癌是指原發(fā)于胰腺的癌瘤，可以發(fā)生于胰腺任何部位，按病變部位將胰腺癌劃分為胰頭癌、胰體癌、胰尾癌和全胰癌，通常統(tǒng)稱為胰腺癌。胰腺癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)有增高趨勢.高發(fā)年齡為60～80歲，男女之比約2：1。國外資料統(tǒng)計胰腺癌占所有癌的1%～2%。胰腺癌屬于中醫(yī)學的“積聚”、“黃疸”、“脅痛”等范疇。大部分患者都不是特別了解胰腺癌，所以今天就跟大家聊聊胰腺癌有什么癥狀？胰腺癌如何診斷？
胰腺癌有什么癥狀？胰腺癌應該看什么科室？
胰腺癌比較常見的癥狀有嘔吐、黃疸、上腹痛、消化不良、食欲不振、脂肪瀉、上消化道出血、腹脹。
【臨床表現(xiàn)】
1.上腹脹滿或脹痛不適和腹痛：胰腺癌患者常有各種不同程度上腹脹滿、脹滿或難以描述的不適等感覺。一般以上腹部或臍上部為多，胰頭癌的腹痛部位偏于右上腹，而胰體尾癌偏于左上腹。后期病例可有持續(xù)性腰背部痛，有時呈柬帶狀痛，常與體位有關，仰臥時加劇，而彎腰或前傾坐位或側臥位時稍緩解。此種強迫體位是胰腺癌特別是體尾癌的特點。
2.黃疸：黃疸是胰腺癌，特別是胰頭癌的重要癥狀。黃疸屬于梗阻性是由于膽總管下端受侵犯或被壓所致。黃疸為進行性，雖可以有輕微波動，但不可能完全消退。黃疸的暫時減輕，在早期可能與伴有的壺腹周圍炎癥消退有關，晚期則由于侵入膽總管下端的腫瘤潰爛所致。胰體尾癌在波及胰頭時才出現(xiàn)黃疸。有些胰腺癌患者晚期出現(xiàn)黃疽是由于肝轉(zhuǎn)移所致。
近半數(shù)的患者可觸及腫大的膽囊，這與膽管下段梗阻有關。臨床上有梗阻性黃疸伴有膽囊腫大而無壓痛者稱為Caurvoisier征，對胰頭癌有一定診斷意義，但陽性率不高。如原有慢性膽囊炎癥，則膽囊可不腫大，故未捫及腫大膽囊不能排除胰頭癌。
3.體重減輕：胰腺癌造成的體重減輕突出，體重減輕可達15kg以上，伴有衰弱、乏力等癥狀。體重下降的原因是由于食欲不振，進食減少，或因進食后上腹部不適或誘發(fā)腹痛而不愿進食。此外，胰腺外分泌功能不良或胰液經(jīng)胰腺導管流出受阻，影響消化和吸收功能，也有一定的關系。
4.消化不良癥狀：胰腺癌肘，尤其是發(fā)生于主胰管或距主胰管較近的胰腺癌，阻塞胰管，引起胰腺外分泌功能不良;或膽總管下端及胰腺導管被腫瘤阻塞，膽汁和胰液不能進入十二指腸.從而引起消化不良癥狀。少數(shù)患者因腫瘤侵入或壓迫十二指腸和胃，可出現(xiàn)梗阻性嘔吐。脂肪瀉為晚期的表現(xiàn)。是胰腺外分泌功能不良時特有的癥狀，但較罕見。上消化道出血約占10%。主要原因為鄰近的空腔臟器如十二指腸或胃受侵犯，使其糜爛或漬瘍所致。偶可因癌腫浸潤膽總管或壺腹，使該處產(chǎn)生糜爛或潰瘍，引起急性或慢性出血。
胰腺癌患者可前往專業(yè)正規(guī)醫(yī)院的內(nèi)科、外科、腫瘤科、消化內(nèi)科、肝膽外科科室進行診斷及治療。
胰腺癌如何診斷？嚴重程度怎么判斷？
1.診斷檢查：
1.1.體征：病初常無陽性體征發(fā)現(xiàn)。典型胰腺癌可見消瘦，上腹壓痛與黃疸。在有肝外膽汁淤積性黃膽者可捫到囊狀、無壓痛、表面江滑并可推移的腫大膽囊，稱Courvoisier征，是診斷胰腺癌的重要證據(jù)。半數(shù)以上患者同時有肝腫大。癌腫腹膜轉(zhuǎn)移可致血性腹水，癌腫壓迫門靜脈或出現(xiàn)門靜脈血栓形成時有漏出性腹水。有時在中上腹可觸及腫塊，可能是腹膜轉(zhuǎn)移包塊或腫大的肝臟，晚期胰體尾癌可于左上腹深部觸及堅硬的結節(jié)狀癌塊。
1.2.影像學和實驗室檢查：
1.2.1.血、尿和糞便有常規(guī)檢查：可發(fā)現(xiàn)貧血、糖尿、膽紅素尿.以及大便潛血或大便中有脂肪滴和不消化的肌肉纖維。血液化驗主要檢查阻塞性黃疸及肝臟受損情況。
1.2.2.腫瘤標志物檢測：目前用于胰腺癌診斷和隨訪的腫瘤標記物有10余種，但對胰腺癌早期診斷價值不大，陽性率較低，而且特異性不強，因此有作者認為主要用于判斷胰腺癌切除后是否有殘余病灶以及復發(fā)的監(jiān)測。
CAl9-9、CA242、CA50、CAl25：若采用平行試驗聯(lián)合檢測法，即4項指標中任何一項≥臨界值即為陽性，可以提高檢測的敏感性(90.2%)和陰性檢測值(88.9%)，但特異性和陽性預測值下降;相反，如采用系列試驗，即4項指標全部≥臨界值才算陽性，則提高了檢測的特異性(93.5%)和陽性預測值(83.3%)，但敏感性和陰性預測值降低。因此，聯(lián)合檢測腫瘤標記物，再結合影像學檢查，可提高早期胰腺癌的發(fā)現(xiàn)率，減少漏診率。有研究表明CAl9-9的水平與癌腫的大小呈正相關，并與癌腫分期有相關性，同時隨腫瘤的浸潤和轉(zhuǎn)移而呈進行性上升。因此，一般而言低水平者手術切除的可能性較大。腫瘤切除后CAl9-9明顯下降至正常的預后較好。但是在肝、膽、胰良性疾病如肝硬化腹水、膽汁瘀積、胰腺炎患者中.CAl9-9、CA50水平也可升高，而CA242水平卻很少或僅輕度升高。
CA494：血清臨界值為40kU/L，其診斷胰腺癌的敏感性為90%，特異性94%，優(yōu)于CAl9-9，有助于區(qū)別胰腺瘤和慢性胰腺炎。用于檢測CA494的抗體對I、Ⅱ級胰腺導管癌有高親和力。
CAMl7.1：一種IgM抗體，對胰液中的黏蛋白有很高的特異性.在胰腺癌組織中過度表達。血清臨界值為39U/L，其診斷胰腺癌的敏感性為80%，特異性91%，特別在無黃疸的胰腺癌患者中可分別高達89%和94%。因此是一種較有希望的腫瘤標志物。
CEA(癌胚抗原)：CEA是從結腸腺癌中提取的腫瘤相關抗原，為一種腫瘤胚胎性抗原，也是一種糖蛋白。CEA診斷胰腺癌的敏感性和特異性均較低。
胰胚胎抗原：有胰癌相關抗原(PCAA)、胰腺特異性抗原(PSA)、胰瘤胚胎抗原(POA)等對胰腺癌的診斷均有較高的敏感性，但在其他惡性腫瘤也有一定的假陽性，有待臨床繼續(xù)研究。
1.2.3.葡萄糖耐量試驗：30%以上患者，空腹或餐后血糖升高，葡萄糖耐量試驗50%以上患者有異常曲線。
1.2.4.x線鋇餐造影：可間接反映癌腫位置、大小及胃腸受壓情況。胰頭癌可見十二指腸曲擴大或十二指降段內(nèi)側呈反“弓”形等征象。
1.2.5.B型超聲波檢查：B超對胰腺癌的診斷陽性率為63%～93%，其主要的超聲顯像是：
胰腺局限性增大，輪廓不規(guī)則，回聲強弱不均;
結節(jié)狀回聲暗區(qū);
胰管阻塞所致的液性暗區(qū);
肝內(nèi)膽管擴張、膽囊增大、膽總管增粗;
胰管擴張。
1.2.6.經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影：胰腺癌的逆行胰膽管造影(ERCP)有以下改變：小規(guī)則狹窄或梗阻，主要表現(xiàn)為主胰管或膽總管的截然中斷，斷端變鈍或呈鼠尾狀、杯口狀等;狹窄段周圍及其遠端造影劑有時可呈斑點分布。它的實際確診率為92%，較B超和CT為高，其主要缺點是檢查時較痛苦，且有一定的并發(fā)癥。
1.2.7.經(jīng)皮肝旁膽管造影：ERCP插管失敗或膽總管下段梗阻不能插入導管時可以通過經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)顯示膽管系統(tǒng)。胰頭癌累及膽總管，引起后者梗阻、擴張或阻塞，可見梗阻處呈偏心性壓迫性狹窄，有時也可有不規(guī)則狹窄。
1.2.8.選擇性腹腔血管造影：在胰腺癌時可見部分血管的突然中斷、移位、彎曲、受壓或見無血管區(qū)等。胰腺癌血管造影的典型表現(xiàn)為胰腺內(nèi)和胰外動脈的局限性狹窄，邊緣不規(guī)則，呈扭曲或鋸齒狀，常見于肝動脈或脾動脈等胰外大動脈及胰內(nèi)小動脈。
1.2.9.CT檢查：CT對胰腺癌的診斷準確率可達75%-85%。診斷胰腺癌依據(jù)主要為胰腺局部增大、變形，亦可見胰腺彌漫性變形和增大，可見到胰管擴張。
1.2.10.組織病理學和細胞學檢查：可通過B超、CT、ERCP定位和引導下，也可在剖腹探查中用細針穿刺做細胞學或活體組織檢查，確診率最高，無假陽性。
1.3.診斷：胰腺癌早期病人無特異的癥狀，首發(fā)癥狀極易與胃腸、肝膽疾病相混淆。中國醫(yī)科大學第一臨床學院報告的360例胰腺癌中，首發(fā)癥狀為：腹痛60.8%，上腹不適28.6%，黃疸21.1%，食欲不振23.6%;住院時病人的主要癥狀為腹痛86.9%，食欲不振83.9%，上腹脹不適73.3%，消瘦70%，黃疸64.7%。由于胰腺位置深和對胰腺癌早期多樣化癥狀認識不足，或者因為醫(yī)生對病史收集不全、檢查不詳細、分析片面，早期常常被漏診或誤診，胰頭癌多在出現(xiàn)黃疸，而胰體尾部癌在腹部出現(xiàn)包塊或腰背部疼痛時才被確診，使多數(shù)病人失去了手術或根治性切除的機會。
基于對胰腺病人首發(fā)癥狀的調(diào)查，我們認為：40歲以上，無誘因腹痛，飽脹不適，食欲不振，乏力，消瘦，腹瀉，腰背痛，反復發(fā)作的胰腺炎或無家族遺傳的突發(fā)糖尿病，應視為胰腺癌的高危人群。應進一步作實驗檢查，如血(尿)淀粉酶、彈力蛋白酶Ⅰ和磷脂酶A2等。對可疑的病人行胰腺癌腫瘤標志物檢查，其中陽性率較高的有CA19-9.Span-1等。但腫瘤標志物對小胰癌診斷陽性率不高，以及有特異性不強和假陽性率高的不足。目前，多主張采用多種標志物聯(lián)合檢測，以提高其陽性率和診斷的可靠性。
近年來，由于影像學檢查方法如B超、CT、ERCP、PTC、MRI以及EUS等在臨床上廣泛應用，以及對胰腺癌高危人群的認識不斷提高，使胰腺癌的確診時間明顯提前。令人可喜的是，已發(fā)現(xiàn)了一些較早或小的胰腺癌。
2.鑒別診斷：
2.1.慢性胰腺炎：有慢性反復發(fā)作上腹部疼痛、食欲減退、體重減輕、脂肪瀉、糖尿病等癥狀與胰腺癌臨床表現(xiàn)相似，鑒別比較困難，如行X線腹部平片，CT檢查見胰腺部位鈣化，有助于慢性胰腺炎的診斷，如ERCP中胰管呈粗細不均呈串珠狀，在B超、CT引導下細針穿刺行胰腺組織病理檢查，可以幫助確診。
2.2.壺腹癌和膽總管癌：因為與胰頭癌解剖位置鄰近，三者均有上腹隱痛、飽脹，進行性、梗阻性黃疸，膽囊常腫大，臨床表現(xiàn)十分相似，如行ERCP檢查可見插管不成功、或膽總管梗阻和腔內(nèi)充盈缺損的征象，則有助于壺腹癌和膽總管癌的診斷。
2.3.胃潰瘍或胃癌：慢性上腹疼痛伴消化不良及惡病質(zhì).伴以消化道出血常見.胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)病灶，但胰腺癌侵犯胃壁可見副類似潰瘍或新生物的改變。
2.4.原發(fā)性肝癌：常有右上腹、中上腹脹痛，食欲減退，體重減輕，黃疸等臨床表現(xiàn)與胰腺癌相似，但AFP明顯升高，B超、腹部CT可見肝內(nèi)占位，而胰腺形態(tài)正常，可以鑒別。
2.5.結腸癌：位于橫結腸部位惡性腫瘤，可表現(xiàn)為上腹部脹痛及排便習慣改變，有時上腹部可捫及包塊，需與胰腺癌進行鑒別。但結腸癌病人糞便檢查常有紅細胞，隱血試驗陽性，行B超、腹部CT檢查胰腺正常，腸鏡檢查可以確診。
2.6.胃結核：本病少見，常有中上腹隱痛、飽脹、食欲減退、體重減輕等臨床表現(xiàn)與胰腺癌相似，但患者常伴有肺結核病史，PPD陽性，胃液中有時可找到結核桿菌，胃鏡活檢可以確診。
2.7.腹膜后腫瘤：可有腹部飽脹、隱痛、腰背痛，食欲不振及上腹部包塊等臨床表現(xiàn)與胰腺癌相似，但B超、腹部CT、腹膜后充氣造影，可見胰腺正常，而腫瘤位于腹膜后，可以確診。
2.8.功能性消化不良：常有食欲減退、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、上腹隱痛等臨床表現(xiàn)，與早期胰腺癌難以鑒別，但行B超、胃腸鋇餐、胃鏡、腹部CT檢查均正常，可以診斷為本病。
2.9.胰腺結核：本病罕見，因有食欲減退、消瘦、腹瀉、上腹疼痛和腹塊，B超和腹部CT可發(fā)現(xiàn)胰腺內(nèi)有密度不均腫塊影或囊實性占位，需與胰腺癌進行鑒別。但胰腺結核病人常伴發(fā)熱、盜汗等結核毒性癥狀，ERCP檢查一般胰、膽管無變化，多數(shù)病人伴有身體其他部位結核灶，必要時行B超、CT引導下細針穿刺活組織作病理檢查，或手術探查可獲確診。
2.10.胰腺淋巴癌：非常罕見，是非霍奇金淋巴瘤累及胰腺所致，上腹部有時可捫及包塊，需與胰腺癌進行鑒別，主要依據(jù)B超、CT引導下細針穿刺或手術行病理檢查才可以確診。
2.11.膽總管結石：病程長，反復發(fā)作.黃疸波動大，多伴劇烈腹痛及寒熱，而無膽囊腫大。B型超聲、CT及ERCP可以鑒別。
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