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　　2.亞急性重型和慢性重型乙型病毒性肝炎可根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為早、中、晚三期。

　　早期乙型病毒性肝炎：符合重型肝炎的基本條件，如嚴(yán)重乏力及消化道癥狀，黃疸迅速加深，血清膽紅素大于正常值的10倍，凝血酶原活動(dòng)度≤40%——>30%，或經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。但未發(fā)生明顯的腦病，亦未出現(xiàn)腹水。

　　中期乙型病毒性肝炎：有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向(出血點(diǎn)或瘀斑)，凝血酶原活動(dòng)度≤30%——>20%。

　　晚期乙型病毒性肝炎：有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴(yán)重出血傾向(注射部位瘀斑等)、嚴(yán)重感染、難以糾正的Ⅱ度以上肝性腦病、腦水腫，凝血酶原活動(dòng)度<20%。

乙肝患者可前往專業(yè)正規(guī)醫(yī)院的內(nèi)科、感染科、肝病科、消化內(nèi)科科室進(jìn)行診斷及治療。

乙肝如何診斷？嚴(yán)重程度怎么判斷？

　　(一)乙型病毒性肝炎的臨床診斷

　　以下任何一項(xiàng)陽(yáng)性，可診斷為現(xiàn)癥HBV感染：①血清HBsAg陽(yáng)性;②血清HBVDNA陽(yáng)性;③血清抗一HBcIgM陽(yáng)性;④肝內(nèi)HBcAg和(或)HlBsAg陽(yáng)性，或HBV、DNA陽(yáng)性。

　　1、急性乙型病毒性肝炎的診斷

　　(1)暴露史和臨床表現(xiàn)：乙型病毒性肝炎臨床分為黃疸型和無(wú)黃疸型，前者比后者更為多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)與甲型肝炎相似。

　　(2)動(dòng)態(tài)指標(biāo)：①血清HBsAg滴度由高到低，HBsAg消失后抗一HBs陽(yáng)轉(zhuǎn);②急性期抗-HBcIgM滴度高，抗-HBcIgG陰性或低水平。

　　(3)須與慢性乙型病毒性肝炎急性發(fā)作鑒別。

　　2、慢性乙型病毒性肝炎診斷

　　有乙型肝炎或HBsAg陽(yáng)性史超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和(或)HBV、DNA仍為陽(yáng)性者，可診斷為慢性HBV感染。根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生化學(xué)試驗(yàn)以及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分類如下。

　　(1)慢性乙型病毒性肝炎

　?、貶BeAg陽(yáng)性慢性乙型病毒性肝炎：血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽(yáng)性，抗-HBe陰性，血清ALT水平持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查示肝炎病變。②HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBVDNA陽(yáng)性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽(yáng)性或陰性，血清ALT水平持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查示肝炎病變。

　　(2)乙型病毒性肝炎肝硬化：乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，肝組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性纖維化和假小葉的形成，兩者必須同時(shí)具備才能作出肝硬化的病理診斷。

　　①代償期肝硬化：一般屬Child—PughA級(jí)。可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST水平可異常，但尚無(wú)明顯肝功能失代償表現(xiàn)。可有門靜脈高壓癥，如脾功能亢進(jìn)和輕度食管胃底靜脈曲張，但無(wú)食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水和肝性腦病等。

　　②失代償期肝硬化：一般屬Child—PughB、C級(jí)。乙型病毒性肝炎病人常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清清蛋白<35g l="">35mmol/L，ALT和AST水平不同程度升高，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)<60%。

　　(3)攜帶者

　?、俾訦BV攜帶者：血清HBsAg和HBVDNA陽(yáng)性，HBeAg或抗-HBe陽(yáng)性，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上而血清ALT和AST水平均在正常范圍內(nèi)，肝組織學(xué)檢查一般無(wú)明顯異常。對(duì)血清HBVDNA陽(yáng)性者，應(yīng)動(dòng)員其做肝穿刺檢查，以便進(jìn)一步確診并進(jìn)行相應(yīng)治療。

　?、诜腔顒?dòng)性HBsAg攜帶眷血清HBsAg陽(yáng)性、HlBeAg陰性、抗HBe陽(yáng)性或陰性，PCR檢測(cè)不到HBVDNA或低于檢測(cè)下限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT水平均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查示Knodell肝炎活動(dòng)指數(shù)(HA1)<4或其他半定量計(jì)分系統(tǒng)病變輕微。

　　(4)隱匿性慢性乙型病毒性肝炎

　　血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBVDNA陽(yáng)性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。病人可伴有血清抗一HBs、抗一HBe和(或)抗一HBc陽(yáng)性。約20%隱匿性慢性乙型肝炎病人除HBVDNA陽(yáng)性外，其余HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診斷需排除其他病毒和非病毒因素引起的肝損傷。

　　(二)乙型病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1、乙型病毒性肝炎的生化學(xué)檢查

　　(1)ALT和AST：血清ALT和AST水平一般可反映肝細(xì)胞損傷程度，最為常用。

　　(2)膽紅素：通常血清膽紅素水平與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)，但需與肝內(nèi)和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高進(jìn)行鑒別。肝衰竭病人血清膽紅素水平常較高且呈進(jìn)行性升高，每天上升≥1倍正常值上限(ULN)，且≥10×ULN;也可出現(xiàn)膽紅素與轉(zhuǎn)氨酶分離的現(xiàn)象。

　　(3)凝血酶原時(shí)間(PT)和凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度(PTA)：PT是反映肝凝血因子合成功能的重要指標(biāo)，PTA是PT測(cè)定值的常用表示方法，對(duì)判斷疾病進(jìn)展和預(yù)后有較大價(jià)值(4)膽堿酯酶：可反映肝合成功能，對(duì)了解病情輕重和監(jiān)測(cè)肝病發(fā)展有參考價(jià)值。

　　(5)血清清蛋白：反映肝合成功能。慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化和肝衰竭病人的血清清蛋白下降或球蛋白升高表現(xiàn)為血清清蛋白/球蛋白比值降低。

　　(6)甲胎蛋白(AFP)：AFP明顯升高往往提示HCC，可用于監(jiān)測(cè)HCC的發(fā)生：AFP升高也可提示大量肝細(xì)胞壞死后肝細(xì)胞再生，可能有助于判斷預(yù)后。但應(yīng)注意AFP升高的幅度、持續(xù)時(shí)間、動(dòng)態(tài)變化及其與ALT、AST的關(guān)系，并結(jié)合病人臨床表現(xiàn)和B超等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。根據(jù)生化學(xué)試驗(yàn)以及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進(jìn)一步分為輕度、中度和重度。2、HBV血清學(xué)檢測(cè)HBV血清學(xué)標(biāo)志包括HBsAg、抗一HBs、HBeAg、抗一HBe、抗一HBc和抗一HBcIgM。

　　(三)乙型病毒性肝炎的影像學(xué)診斷

　　可對(duì)肝、膽囊、脾行B超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MR1)等檢查。影像學(xué)檢查主要目的是鑒別診斷和監(jiān)測(cè)慢性乙型肝炎的病情進(jìn)展和發(fā)現(xiàn)肝占位性病變，如HCC等。

　　(四)乙型病毒性肝炎的病理學(xué)診斷

　　慢性乙型肝炎的肝組織病理學(xué)特點(diǎn)為匯管區(qū)明顯炎癥，浸潤(rùn)的炎性細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞，少數(shù)為漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞;炎性細(xì)胞聚集常引起匯管區(qū)擴(kuò)大，并可破壞界板引起界面肝炎(interface-hepatitis)，又稱碎屑樣壞死(piecemeal-necrosis)。匯管區(qū)炎癥和界面肝炎是慢性乙型肝炎病變活動(dòng)和進(jìn)展的特征性病變。慢性肝炎病變的分級(jí)、分期。

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