肺部發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，分幾類？咋處理？【西安高尚醫(yī)學影像】
肺結(jié)節(jié)按影像學表現(xiàn)可分為：實性結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)、混合實性結(jié)節(jié)。
對于實性結(jié)節(jié)來講，大約已經(jīng)有 100 多年的歷史；因此，對于實性結(jié)節(jié)的診斷和治療，我們已經(jīng)有了很多認識。而對于磨玻璃結(jié)節(jié)的認識則相差甚遠，因為在低劑量螺旋 CT 普及之前，肺部磨玻璃結(jié)節(jié) (ground glass nodules，GGNs) 很難被發(fā)現(xiàn)。
80 年代隨著 CT 的普及技術(shù)進步，國外的學者 Gamsu 發(fā)現(xiàn)并報道了肺部「磨玻璃結(jié)節(jié)」現(xiàn)象，當時認為是肺部一種特殊的炎癥表現(xiàn)。
1、磨玻璃結(jié)節(jié)的分類
磨玻璃結(jié)節(jié)是肺部結(jié)節(jié)中的一種特殊類型，指肺內(nèi)局灶性、結(jié)節(jié)狀、淡薄密度增高影，結(jié)節(jié)內(nèi)部原有結(jié)構(gòu)如血管、氣道及小葉間隔仍可見。
GGNs 可分為兩大類：1. 不含實性成分的為單純性 GGNs (pure GGNs，pGGNs) ; 2. 伴有實性成分、掩蓋部分肺紋理的為混合性 GGNs (mixed GGNs，mGGNs)。
與實性結(jié)節(jié)相比，GGNs 與肺腺癌的關(guān)系較為密切，后者包括原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS）、微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma, MIA）和浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma, IAC）。
2、孤立性磨玻璃結(jié)節(jié)的處理原則
對于肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，選擇合適的手術(shù)時機尤為重要. 因為過早或者過晚的手術(shù)干預(yù)對患者的生活和預(yù)后都是不利的。
早期手術(shù)與隨訪擇期手術(shù)相比并不能顯著改善患者總體生存，但卻可能使患者過早的承受手術(shù)的風險、術(shù)后疼痛及可能的肺功能下降；而過晚的手術(shù)治療，會導致病情進展，隨著肺腺癌病理分期的進展，預(yù)后會急劇下降。
對于不同病理類型的磨玻璃結(jié)節(jié)，外科處理原則不一，具體如下：
1、原位腺癌（AIS）
對首次發(fā)現(xiàn)的疑似 AIS 的磨玻璃結(jié)節(jié)應(yīng)定期進行隨訪。推薦在結(jié)節(jié)首次發(fā)現(xiàn)后的 3 個月進行首次薄層 CT 平掃檢查。隨訪過程中，若結(jié)節(jié)明顯縮小，則考慮良性病變可能。若結(jié)節(jié)持續(xù)穩(wěn)定存在，可視病灶形態(tài)及大小等因素繼續(xù)隨訪。
對于直徑小于 8 mm，CT 值較低，邊界模糊的純磨玻璃結(jié)節(jié)可每半年或 1 年隨訪一次；對于直徑大于等于 8 mm，邊界清楚的純磨玻璃結(jié)節(jié)，或含有實性成分的部分實性結(jié)節(jié)，可適當縮短隨訪時間間隔至 6 個月。
對于持續(xù)穩(wěn)定存在的外周部位的疑似 AIS 病變，可考慮微創(chuàng)外科手術(shù)切除。手術(shù)方式可根據(jù)結(jié)節(jié)位置決定，一般選擇肺段或楔形切除，這樣創(chuàng)傷小，對肺功能影像小。
對于病理證實為 AIS 的磨玻璃結(jié)節(jié)，術(shù)中無需進行淋巴結(jié)清掃或采樣；術(shù)后不需要放療、化療或靶向治療，完全切除后腫瘤學預(yù)后良好，5 年生存率可達 100%。如無明顯殘余病灶，AIS 術(shù)后可每年復(fù)查一次胸部 CT 平掃即可。
2、微浸潤腺癌（MIA）
MIA 是一類早期肺腺癌，其在影像學上多數(shù)表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)，也有部分表現(xiàn)為部分實性結(jié)節(jié)，極少數(shù)表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)。若影像學上高度懷疑 MIA，則需考慮手術(shù)切除?？梢?MIA 患者，術(shù)前至少隨訪 1 次，且距首次發(fā)現(xiàn)間隔 3 個月以上。
對于考慮微浸潤腺癌的磨玻璃結(jié)節(jié)，建議盡早手術(shù)干預(yù)。手術(shù)方式與原位腺癌類似，盡量選擇肺段或楔形切除。術(shù)中冰凍病理初步診斷為 MIA 者，無需進行淋巴結(jié)清掃或采樣。病理證實為 MIA，術(shù)后無需放療、化療或靶向治療。
如果術(shù)中病理為 MIA，行楔形切除，術(shù)后病理升級為浸潤型腺癌，根據(jù)浸潤型腺癌亞型決定下一步處理方案：如果為微乳頭型或?qū)嶓w型，建議再次手術(shù)行肺段切除或肺葉切除；如果為貼壁樣生長型、乳頭型或腺管型，建議隨訪 。
MIA 完全切除后腫瘤學預(yù)后良好，5 年生存率可達 100%，累積復(fù)發(fā)率為 0%。若無明顯殘余病灶，MIA 術(shù)后可每年復(fù)查一次胸部 CT 平掃，不必復(fù)查頭顱磁共振、全身骨掃描或血腫瘤標志物。
3、浸潤性肺癌（IAC）
高度疑似 IAC 的磨玻璃結(jié)節(jié)即具有手術(shù)切除的指征。解剖性肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)采樣/清掃仍是浸潤性肺腺癌的標準治療方式，如果病灶較小的非實性結(jié)節(jié)（<1 cm），或術(shù)中冰凍提示貼壁樣生長為主型腺癌，可以考慮肺段切除+淋巴結(jié)采樣/清掃。術(shù)后根據(jù)病理分期以及基因檢測結(jié)果，決定是否行輔助治療，以及輔助治療的策略。
3、肺多發(fā)肺磨玻璃結(jié)節(jié)
近年來，同期多發(fā)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的檢出率也呈上升趨勢。研究顯示，大約 20%-30% 的肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者，存在肺內(nèi)多發(fā)的 GGNs 病變。
肺多發(fā) GGNs 在影像方面更多的表現(xiàn)為均一、多發(fā)、邊緣光滑的結(jié)節(jié)，相較于孤立性磨玻璃結(jié)節(jié)來說，其直徑更小，在影像學方面很少表現(xiàn)出毛刺、分葉以及空泡等等癥狀，更多的為邊界清楚或者呈現(xiàn)出圓形的特征。
同時性多發(fā) GGNs 曾被認為是肺部的轉(zhuǎn)移性腫瘤，但近幾年基因檢測研究發(fā)現(xiàn)各個病灶間存在明顯的基因異質(zhì)性，證實肺多發(fā) GGNs 是多原發(fā)腫瘤而不是轉(zhuǎn)移。
4、關(guān)于肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的隨診策略
對于初次發(fā)現(xiàn)的肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，首先考慮隨診觀察。
日本一項對 78 例肺多發(fā) GGNs 患者進行隨訪的研究，中位隨訪時間為 45.5 個月，隨訪期內(nèi) 37% 增大，其中大多數(shù)在 36 個月內(nèi)出現(xiàn)，因此建議對肺多發(fā) GGNs 患者的最佳觀察時限為 36 個月。Fleischner 學會指南建議對所有多發(fā) GGNs 的病例在 3-6 個月內(nèi)復(fù)查 CT，至少 1 個 GGN>6 mm，考慮為多原發(fā)肺腺癌。
5、肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的手術(shù)處理方案
對于多發(fā) GGNs，手術(shù)切除范圍應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)具體位置而定，需優(yōu)先考慮主病灶的切除，兼顧次要病灶。如果多個 GGNs 處于同一肺葉內(nèi)，可行多處肺楔形/肺段切除、或者整個肺葉切除。如果多個 GGNs 位于同側(cè)的不同肺葉內(nèi)，應(yīng)根據(jù)病灶的位置，個體化設(shè)計手術(shù)方式，可行肺葉/肺段切除聯(lián)合多處肺段或楔形切除。
研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)中包含楔形或肺段切除術(shù)并不影響患者預(yù)后，而行全肺切除術(shù)患者則預(yù)后較差。術(shù)中推薦清掃或采樣 3 組 6 個以上縱隔淋巴結(jié)，至少包括第 7 組淋巴結(jié)，這樣有利于決定術(shù)后的病理分期。對于心肺功能不佳或不愿意外科手術(shù)的患者，可考慮消融或者立體定位放療等治療手段。
6、肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的術(shù)后處理
多原發(fā)病灶中的最高分期病灶為是否行輔助治療之標準，結(jié)合腫瘤基因檢測結(jié)果，決定輔助治療的策略。主病灶經(jīng)手術(shù)切除后是否殘留次要病灶，不作為輔助治療的選擇依據(jù)。
目前研究還沒有證實分子靶向藥物治療對 GGN 患者有好處，除非因為肺功能低下而無法切除時，才建議患者做基因檢測，以防將來復(fù)發(fā)時考慮靶向治療。同期多數(shù)原發(fā) GGN 如因肺功能因素無法行根治性切除時，可考慮化療。
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