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什么是重癥急性胰腺炎？重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP。)是指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，出現(xiàn)全身或局部并發(fā)癥，如彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、嚴(yán)重代謝紊亂、胰腺壞死、胰腺膿腫和假性囊腫等，病情兇險(xiǎn)，死亡率高。按照1992年國(guó)際急性胰腺炎研討會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，急性胰腺炎合并以下表現(xiàn)者應(yīng)考慮為SAF。：①局部并發(fā)癥：如胰腺壞死、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫;②器官功能衰竭：Ranson評(píng)分≥3或APAGHEⅡ評(píng)分≥8。近年來(lái)注重個(gè)體化治療方案及綜合治療，治愈率明顯提高。由于影像學(xué)、監(jiān)測(cè)手段、抗生素和抑酶藥物的進(jìn)展，治療有了觀念上的更新，如病變?cè)缙诓捎梅鞘中g(shù)治療，后期繼發(fā)感染則行外科治療。

重癥急性胰腺炎有什么癥狀？

重癥急性胰腺炎比較常見(jiàn)的癥狀有水腫、嘔吐、腹水、急性腹痛、上消化道出血、腸麻痹、室性早搏、高熱、寒戰(zhàn)。

重癥急性胰腺炎如何診斷？

　　1.實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查：

　　1.1.淀粉酶測(cè)定：如果出現(xiàn)原先升高的淀粉酶突然下降，但患者臨床癥狀并未減輕時(shí)，或者腹水中淀粉酶明顯增高時(shí)，應(yīng)考慮SAP的發(fā)生。

　　1.2.血鈣測(cè)定：如果血鈣<1.75mmoL/L，則提示病情嚴(yán)重、預(yù)后不良。

　　1.3.C-反應(yīng)蛋白(CRP)：近年來(lái)研究認(rèn)為：CRP濃度與急性胰腺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。當(dāng)CRP>150mg/L提示有胰腺壞死，病情開(kāi)始加重。

　　1.4.磷脂酶A2(PLA2)：PLA2被胰蛋白酶激活后可引起胰腺組織廣泛壞死。另外，PLA2是花生四烯酸的關(guān)鍵酶，其降解產(chǎn)物中的血栓素A2(TXA2)、血小板活化因子等可以直接或間接加重急性胰腺炎的發(fā)生。PLA2與C-反應(yīng)蛋白有一定的相關(guān)性。

　　1.5.血清淀粉樣蛋白A(SAA)：SAA是一種可以廈映組織損傷和炎癥程度的敏感性標(biāo)志物，在SAP早期即有升高，在起病24h后明顯升高，并與C-反應(yīng)蛋白有一定的相關(guān)性。

　　1.6.尿胰蛋白酶原-2的快速測(cè)定：尿胰蛋白酶原-2與胰腺炎的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)，能早期診斷SAP。

　　1.7.CT檢查：目前常用于判斷急性胰腺炎嚴(yán)重程度的CT標(biāo)準(zhǔn)由Balthazar制定，該標(biāo)準(zhǔn)以CT嚴(yán)重程度指數(shù)(CTS1)來(lái)確定胰腺炎的嚴(yán)重程度，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　1.7.1.CT分值標(biāo)準(zhǔn)：A期：正常胰腺(0分);B期：胰腺內(nèi)在改變(1分)，包括局灶性或彌散性腺體擴(kuò)張，邊緣小側(cè)支導(dǎo)管破裂或小面積(<3mm2)胰腺實(shí)質(zhì)壞死，或胰腺內(nèi)微小積液;C期：胰腺內(nèi)在和外在炎性改變(2分)，在B期的基礎(chǔ)上同時(shí)出現(xiàn)胰周軟組織輕度炎癥改變;D期：胰腺外在炎性改變(3分)，出現(xiàn)更加明顯的胰周炎癥性改變.但惡性積液不超過(guò)1個(gè);E期：胰腺多發(fā)或延伸到胰腺外的積液或膿腫(4分)。

　　1.7.2.胰腺壞死分值標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)壞死者為0分;壞死小于胰腺1/3者為2分;近1/2者為4分;大于1/2者為6分。

　　1.7.3.CTIS的標(biāo)準(zhǔn)：CTIS=CT分值+壞死分值，為0~10分。CTIS分值在7~lO分者的死亡率約為17%，并發(fā)癥發(fā)生率約為92%。

　　2.病情嚴(yán)重程度：由于SAP的預(yù)后與一般急性胰腺炎有明顯區(qū)別，所以，早期評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度十分重要。這樣，不僅可以使重癥胰腺炎病人在入院時(shí)即得到密切的治療及監(jiān)測(cè)，而且，可以避免對(duì)一般病人進(jìn)行不必要的有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)和治療。根據(jù)臨床表現(xiàn)對(duì)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估是最常用、也是較早可以進(jìn)行的。國(guó)內(nèi)外最常用的評(píng)價(jià)SAP病情嚴(yán)重度的方法有Ranson標(biāo)準(zhǔn)及APACHEⅡ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ)評(píng)分法。如果存在3項(xiàng)以上Ranson標(biāo)準(zhǔn)，APACHEⅡ積分為8以上或有休克、腎功能不全、呼吸功能不全中的1項(xiàng)以上即可診斷為重癥急性胰腺炎。研究表明，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在病人入院時(shí)對(duì)病情評(píng)估的準(zhǔn)確性只有34%～39%，因此不能過(guò)分依賴臨床經(jīng)驗(yàn);但同樣也不要過(guò)分依賴正規(guī)的評(píng)分法，因?yàn)槟壳八械脑u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍不夠完善，特別是對(duì)快速進(jìn)展的多器官功能衰竭病人，而且也沒(méi)有考慮到治療對(duì)于參數(shù)的影響。今后的趨勢(shì)是將Ranson標(biāo)準(zhǔn)、影像學(xué)評(píng)分和器官衰竭評(píng)分如敗血癥相關(guān)器官衰竭評(píng)分(sepsis-related organ failure assessment)等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

　　SAP通常是胰腺腺體壞死的結(jié)果，明確有無(wú)胰腺壞死及合并感染對(duì)診斷和進(jìn)一步治療都至關(guān)重要。胰腺壞死通常為多處，并很少涉及整個(gè)胰腺，可能局限于周邊而保持核心正常。胰腺壞死在CT上表現(xiàn)為散在點(diǎn)狀、斑片狀及大片狀低密度影。如有出血時(shí)可表現(xiàn)高密度影夾雜在低密度影中，低密度的CT值可下降為0~22Hu。增強(qiáng)時(shí)壞死區(qū)不強(qiáng)化或強(qiáng)化減弱，如強(qiáng)化正?？膳懦龎乃赖拇嬖凇Ｒ认倌[脹顯示為局限性或彌漫性。感染可表現(xiàn)為腹膜后及腹腔膿腫或蜂窩織炎。CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)膿腫邊緣強(qiáng)化，其內(nèi)出現(xiàn)氣體則更具診斷性，但膿腫出現(xiàn)氣體陽(yáng)性率較低。胰外滲液是急性胰腺炎常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)，所不同的是壞死型和合并感染型者胰外滲液量大(超過(guò)胰腺表面積)，而水腫型胰外滲液量少(小于胰腺表面積)。胰腺壞死的范圍及胰周感染的程度常用于判斷預(yù)后，胰腺壞死按<30 30="”;”;" 50="”;”;">50%估計(jì)。

　　現(xiàn)已有一個(gè)綜合兩方面CT預(yù)后指標(biāo)(胰腺壞死的范圍及胰周感染的程度)的評(píng)分系統(tǒng)“CT嚴(yán)重程度指數(shù)”(CT severity index，CTS1)。最近的研究表明，壞死的位置可提高判斷預(yù)后的準(zhǔn)確性，胰頭壞死的嚴(yán)重程度不亞于全胰壞死，而只有腺體遠(yuǎn)端部分壞死預(yù)后較好，幾乎很少有并發(fā)癥。這一結(jié)果提示胰頭壞死可能導(dǎo)致胰管梗阻使腺泡細(xì)胞壓力增高而蛋白酶漏出被激活。單從臨床上很難鑒別胰腺壞死是無(wú)菌性還是合并感染，因?yàn)槎伎捎邪l(fā)熱、白細(xì)胞增高、嚴(yán)重腹痛等。但鑒別是很重要的，因?yàn)槿绻认賶乃篮喜⒏腥径唤o予干預(yù)，死亡率接近100%。而鑒別有無(wú)感染可經(jīng)CT引導(dǎo)細(xì)針穿刺，其敏感性為96%，特異性為99%，并且很安全。超聲引導(dǎo)下穿刺敏感性及特異性較低，但可以在床邊進(jìn)行。當(dāng)然診斷胰腺感染的方法不能單靠穿刺，也可有假陰性，應(yīng)結(jié)合臨床判斷。

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