什么是幽門梗阻？【西安高尚醫(yī)學(xué)影像】
什么是幽門梗阻？幽門梗阻是指胃內(nèi)容物進入十二指腸出現(xiàn)的機械性梗阻，由多種疾病發(fā)展而致幽門狹窄的結(jié)果。臨床上表現(xiàn)為上腹部脹滿、惡心和嘔吐，嘔吐物不含有膽汁，而含有未消化食物成分為其特征。在梗阻的早期階段，嘔吐為間歇性，且通常在飯后l小時內(nèi)發(fā)生。惡性腫瘤患者常有消瘦，體重明顯下降等惡病質(zhì)表現(xiàn)。
幽門梗阻有什么癥狀？
幽門梗阻比較常見的癥狀有便秘、上腹痛、惡心與嘔吐。
臨床表現(xiàn)
多數(shù)病人有較長時間的潰瘍病史，發(fā)生幽門梗阻后，原有癥狀和規(guī)律逐漸有所改變。原空腹痛為上腹膨脹或沉重感所代替。后又可出現(xiàn)陣發(fā)性胃收縮痛，進食后反加重，食欲減退，惡心、暖氣、反胃等癥狀更頻繁而明顯。一切癥狀在清晨起床時輕，傍晚加重。病人常自己設(shè)法誘起嘔吐，以緩解癥狀。經(jīng)過一段時期后，嘔吐成為突出的癥狀，為自發(fā)性，吐出物量很大，多為積存的食物，甚至有前一二日所食的，并含有大量黏液，且有臭味，嘔吐后上腹膨脹即顯著減輕，此時腹痛可完全消失，但全身情況變差，出現(xiàn)消瘦、便秘、尿少、無力等癥狀。查體所見為營養(yǎng)不良，皮膚干燥、松弛，皮下脂肪消失，上腹隆起，有時可見自左肋下至右腹的胃蠕動波.以手拍上腹部時有水震蕩聲。
幽門梗阻患者可前往專業(yè)正規(guī)醫(yī)院的外科、胃腸外科科室進行診斷及治療。
幽門梗阻如何診斷？
1.診斷：胃幽門梗阻的幾種常見病變：
1.1.胃癌伴幽門梗阻：胃竇部癌腫由于腫瘤增大可直接導(dǎo)致幽門梗阻，或由于胃壁浸潤攣縮、癌潰瘍出血水腫等可致幽門梗阻。文獻報道21%一44%晚期胃癌可并發(fā)幽門梗阻。當(dāng)合并幽門梗阻時，由于與其他良性梗阻有相同或類似的臨床表現(xiàn)，加之晚期胃癌患者一般情況差，不能耐受過多的檢查，用而術(shù)前診斷有一定的困難。一般認(rèn)為如出現(xiàn)下列情況，應(yīng)考慮為胃癌合并幽門梗阻：
1.1.1.年齡大于45歲，有長期消化道潰瘍病史，近期體重明顯減輕;
1.1.2.有短期胃病史，發(fā)病前胃痛規(guī)律，但本次疼痛性質(zhì)、程度發(fā)生明顯改變，一般解痙藥物無效;
1.1.3.一般情況差，消瘦、貧血、低蛋白血癥等惡病質(zhì)，有不明原因的消化道出血;
1.1.4.如合并腹水，腹腔穿刺出血性液體，或胃腸減壓引出咖啡樣液體，病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細胞，基本可以確診：
1.1.5.Virchow淋巴結(jié)腫大，質(zhì)地堅硬有助于胃癌的診斷：
1.1.6.術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)血性腹腔積液、胃周淋巴結(jié)腫大及臟器有轉(zhuǎn)移灶，行細胞學(xué)檢查或腫塊活檢冷凍病理組織學(xué)檢查可明確胃癌診斷。
1.2.胃石癥：文獻報道胃石癥的發(fā)病率是男多于女，男女之比為5：1.且其發(fā)病率與胃切除病史有關(guān)。山楂、柿子及黑棗等果品中含有大最鞣酸及果膠等，后者在胃酸作用下與胃黏液蛋白，食物中的纖維素等相結(jié)合形成稠厚的凝聚物，多個凝聚物逐漸相互凝集而成較大的胃石。胃石癥臨床上以上腹部疼痛、飽脹為主，可有陣發(fā)性絞痛及惡心、嘔吐、便血。臨床體格檢查多在劍突下有壓痛，消瘦或腹壁松弛患者可觸及活動性包塊。胃石癥的診斷主要依賴胃雙重造影和電子胃鏡檢查。
1.3.十二指腸潰瘍致幽門梗阻：正常十二指腸解剖直徑約4—6cm，不會出現(xiàn)食糜阻塞情況。但作為潰瘍高發(fā)部位的十二指腸球部，可因活動性潰瘍引發(fā)的周圍黏膜高度水腫導(dǎo)致急性梗阻：也可在潰瘍反復(fù)愈合過程中因瘢痕牽拉收縮而導(dǎo)致幽門狹窄梗阻。前者經(jīng)內(nèi)科治療可達臨床緩解，預(yù)后較好：后者內(nèi)科療效差，病程長者可導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，體質(zhì)消瘦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，狹窄嚴(yán)重者需手術(shù)治療。
1.4.術(shù)后功能性胃排空障礙：術(shù)后功能性胃排空障礙(funclionality delayed gaslric emptying，F(xiàn)DGE)是指腹部手術(shù)后，特別是胃大部切除術(shù)后，繼發(fā)的不伴吻合口或輸出空腸段等機械性梗阻因素引起的胃無力、排空延遲，經(jīng)非手術(shù)治療多可治愈的術(shù)后早期并發(fā)癥之一。文獻報道其發(fā)生率為0.47%一2，4%。該癥常用名稱較多，如術(shù)后胃無力癥、胃麻痹、胃癱、術(shù)后冒排空延遲綜合征等。
腹部術(shù)后患者在腸功能恢復(fù)、肛門排氣(或排便)、拔除胃減壓引流管后，流質(zhì)飲食或轉(zhuǎn)為半流飲食后，出現(xiàn)上腹飽膿、暖氣、惡心、反酸、嘔吐癥狀，嘔吐物常含有膽汁樣內(nèi)容物，發(fā)生時間多在術(shù)后3-14天。體檢時上腹部輕微壓痛或無壓痛，可有胃潴留時的振水音，腸鳴音正?；驕p弱，無腸鳴音亢進或氣過水聲，常需要重新置放鼻胃管進行胃減壓引流，引流量600ml/d以上，多時可達2000ml/d。胃減壓后癥狀迅速緩解，但停止胃壓后后6～8小時癥狀又會出現(xiàn)。
臨床上出現(xiàn)上述征象時，應(yīng)考慮術(shù)后胃癱，但必須排除機械性梗阻。立位腹部X線片顯示無機械性腸梗阻征象。30%泛影葡胺或稀鋇胃腸道造影發(fā)現(xiàn)胃無蠕動或蠕動很弱，少量造影劑可通過吻合口，造影劑通過吻合口后遠端運動正常，無梗阻征象。造影劑在胃內(nèi)停留時間明顯延長。術(shù)后2周以后時可行胃鏡檢查，胃無蠕動或蠕動很弱。胃內(nèi)可見液體滯留，常見深綠色膽汁，胃壁黏膜水腫，吻合口亦水腫，但無梗阻，胃鏡可通過吻合口。吻合口遠端或輸出袢空虛，無腸液積聚、無腸管擴張、無腸壁水腫征象。腹部B超和(或)CT檢查可排除腹腔膈下或胃周積液、感染或膿腫。有助于胃癱的確診。進一步檢查方法有：①放射性核素99mTc標(biāo)記的低脂飲食測定胃排空時間，被認(rèn)為是診斷胃癱的“金標(biāo)準(zhǔn)”;②對乙酰氨基酚吸收試驗，因為對乙酰氨基酚僅在小腸吸收，故食用后測定其血清濃度，可以判斷胃排空的速度;④12C-辛酸呼吸試驗;④應(yīng)用胃電圖儀經(jīng)皮測定評估胃動力等。
1.5.胃術(shù)后輸入袢梗阻：胃木后輸入袢梗阻(postoperative afferent 100p obstruction)，是Billroth Ⅱ胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥，因梗阻致近端空腸內(nèi)膽汁、胰液及分泌的腸液排出障礙而引起的一系列癥狀。導(dǎo)致輸入袢梗阻的主要因素依次有：
1.5.1.腫瘤：如殘胃癌、腫瘤復(fù)發(fā)壓迫吻合口等;
1.5.2.粘連帶、大網(wǎng)膜團塊等壓迫輸入袢空腸或吻合門，吻合口狹窄;
1.5.3.胃腸吻合不當(dāng)：如輸入袢穿入橫結(jié)腸系膜后間隙所致的內(nèi)疝，輸入袢過長扭轉(zhuǎn)、過短成角等。
輸入袢梗阻臨床表現(xiàn)為不完全性，包括上腹痛、呃逆、惡心嘔吐，反復(fù)餐后嘔吐，長此以往可造成患者畏懼進食、嚴(yán)重營養(yǎng)不良：若為完全性時，則腸腔內(nèi)壓力過高，出現(xiàn)黃疸，嚴(yán)重的可引起腸壁血液循環(huán)障礙，致輸入袢腸管壞死穿孔、急性胰腺炎、中毒性休克等。
根據(jù)影像學(xué)檢查圖像特征，結(jié)合既往手術(shù)史，臨床有腹痛、餐后惡心、嘔吐、嘔吐不含食物的膽汁、吐后腹痛緩解等癥狀，可診斷輸入袢梗阻。術(shù)后復(fù)查胃鏡可了解吻合口、輸入輸出袢腸管，必要時可活檢，對殘胃癌、胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)等診斷有直接價值。影像學(xué)檢查中，上消化道鋇餐造影是輸入袢梗阻有效的檢查方法，可發(fā)現(xiàn)輸入袢不顯影或延遲顯影、排牽的擴張腸管，同時可了解吻合口及輸出袢的通暢情況，也可了解胃腸的形態(tài)和蠕動情況，但約有20%正常輸入袢也不顯影。B超和CT對診斷輸入袢梗阻有重要作用，可發(fā)現(xiàn)上腹部的U形擴張腸管，內(nèi)有皺襞，呈“彈簧征”，由于壓力出現(xiàn)繼發(fā)性膽管和胰管擴張的圖像，易誤診為膽道梗阻、胰腺炎，中腹部位于脊柱前腹主動脈與腸系膜上動脈之間橫形走向的擴張腸管是輸入袢梗阻特征性表現(xiàn)。
2.鑒別診斷：
2.1.暫時性幽門梗阻：鑒別須先與活動性潰瘍造成幽門痙攣或水腫導(dǎo)致梗阻相區(qū)別。暫時性梗阻者，仍有潰瘍疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐劇烈，但胃不擴張，一般情況尚好，經(jīng)洗胃和解痙藥物治療后，梗阻癥狀可緩解或減輕。
2.2.腫瘤性幽門梗阻：胃癌病程短，無潰瘍病史，胃擴張程度小，胃蠕動波少見。胃酸分泌較正常人低。胃脫落細胞學(xué)檢查可查見癌細胞。x線鋇餐檢查見胃竇部充盈缺損，十二指腸正常。胃癌病人嘔吐物可古壞死脫落癌組織，液體呈咖啡色。胃鏡檢查可肯定診斷。
2.3.成人幽門狹窄：由于幽門肌肥厚造成。常為先天性，男性多見，有家族史傾向。發(fā)病后與疤痕性幽門狹窄或胃腫瘤性幽門狹窄區(qū)別較困難。術(shù)前診斷依據(jù)依賴于x線鋇餐檢查，其特征為幽門管細小而外形光滑，十二指腸球部有蕈樣壓跡，邊緣呈光滑弧形。
2.4.其他：應(yīng)與胃黏膜脫垂、胃結(jié)核、胃內(nèi)異物、十二指腸腫瘤、環(huán)狀胰腺等疾病鑒別。
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