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什么是小兒持續(xù)性低血糖？低血糖(hypoglycemia)是指血葡萄糖(GS)濃度異常地低下，它并非一孤立疾病而是涉及內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)控以及葡萄糖利用過程的異常。小兒持續(xù)性低血糖的標(biāo)準(zhǔn)是指：血葡萄糖水平足月新生兒生后72小時內(nèi)<1.94mmol/L，早產(chǎn)兒<1.39mmol/L，足月新生兒72小時后<2.2mmol/L，大嬰兒和年長兒<2.2mmol/L為嚴(yán)重低血糖，成人<2.8mmol/L。

小兒持續(xù)性低血糖有什么癥狀？

小兒持續(xù)性低血糖比較常見的癥狀有發(fā)紺、抽搐、低血糖、面色蒼白。

　　小兒持續(xù)性低血糖的臨床表現(xiàn)：

　　小兒持續(xù)性低血糖可無癥狀但也可極嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)無特異性，可涉及多系統(tǒng)表現(xiàn)，生化值與臨床間可無明確的相關(guān)性，即使在成人亦如此，新生兒表現(xiàn)更含混。臨床癥狀以心動過速，面色蒼白，多汗最常見，小嬰兒可有發(fā)紺，呼吸暫停。嚴(yán)重者休克，脈壓增寬，體溫不升，心電圖示T波低平.ST段壓低，Q-T間期延長，或見房性或室性期前搏動。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是最應(yīng)引起注意的。年長兒或成人血糖>2.8mmol/L時雖尚無明顯的中樞癥狀，但某些神經(jīng)活動的指標(biāo)，如認(rèn)知功能的反應(yīng)時間延長則在血糖3.3mm/L時已可發(fā)生，糾正血糖水平后30～60分鐘恢復(fù)。血糖<2.2mmol/L時，細(xì)胞內(nèi)GS顯著減少而產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時稱之為“神經(jīng)葡萄糖缺乏”(neuro-glyoopenia)，要幼兒表現(xiàn)為激惹，喂養(yǎng)困難，無力，發(fā)紺，甚或抽搐(大發(fā)作狀或灶性抽搐)乃至昏迷，不及時處理可致死，腦電圖示α波減少以δ波活動為主。

小兒持續(xù)性低血糖患者可前往專業(yè)正規(guī)醫(yī)院的內(nèi)科、兒科、營養(yǎng)科、血液病科、小兒科科室進(jìn)行診斷及治療。

小兒持續(xù)性低血糖如何診斷？嚴(yán)重程度怎么判斷？

　　1.診斷檢查：診斷過程包括了低血糖生化診斷的確立以及病因的鑒別診斷。

　　1.1.小兒持續(xù)性低血糖的生化診斷

　　1.1.1.空腹血糖：對擬診為低血糖患兒應(yīng)查空腹血糖。嬰兒禁食4-6小時，l歲以上應(yīng)至少禁食8小時(8～12小時)，因正常人在睡眠中血糖不會降低。如空腹此時限無明顯低血糖則可作延長饑餓時間(嬰兒延長至12小時，兒童延長至18小時)，一般確有病變者90%可顯示低血糖。延長饑餓后血糖>3.9mmol/L可除外有低血糖性疾病，在2.8～3.4mmol/L或有已符合低血糖診斷者應(yīng)進(jìn)一步查胰島素。

　　1.1.2.尿或血酮體：低血糖伴酮體陰性應(yīng)懷疑有高胰島素血癥。

　　1.1.3.血胰島素測定：在抽取血糖標(biāo)本同時采血測胰島素，按Ins和血糖關(guān)系可提供低血糖病因診斷線索。

　　已確定有低血糖，伴以下情況可判斷為高胰島素分泌性低血糖：

　　低血糖時空腹Ins>101U/L。

　　血糖在0.6～0.8mmol/L時Ins>5 IU/L。

　　Ins/GS(以mg/dl為單位)>0.3。

　　注射胰高血糖素1mg(靜脈或肌注)后半小時，血Ins>80 IU/L。

　　低血糖伴Ins分泌低下，可能是肝、心或腎臟病變。

　　1.1.4.C肽測定：因C肽的清除比Ins為慢，因此.C肽比Ins能更早確地反映胰島β細(xì)胞的活動。

　　1.1.5.C肽抑制試驗(yàn)：當(dāng)血糖或Ins濃度仍不能確定有無肯定的低血糖和Ins分泌過多時，以靜脈輸注外源性Ins誘發(fā)低血糖，此時如C肽>0. 5ng/ml則提示有β細(xì)胞自律性分泌的病變。但此試驗(yàn)應(yīng)是保留的，如在以上二項(xiàng)已能確定是有Ins過多分泌時則可免除。

　　1.1.6.診斷性治療試驗(yàn)：對持續(xù)低血糖者以15%～20%的葡萄糖靜脈輸注，如需要超過每分鐘2mg/kg才能維持血糖在正常范圍，可提示有GS的平衡調(diào)節(jié)異常(利用增加或產(chǎn)生減少或兼有，但以第一種情況為多)。

　　1.1.7.懷疑相應(yīng)疾病時作有關(guān)病因?qū)W特異性檢查如ACTH或皮質(zhì)醇測定，糖原分解激發(fā)試驗(yàn)(胰高糖素或腎上腺素激發(fā)試驗(yàn))。

　　1.1.8.其他：高胰島素血癥時可有血游離脂肪酸升高，淋巴細(xì)胞在早期增多，以后則中性粒細(xì)胞增多。

　　當(dāng)Ins拮抗激素缺乏，肝臟疾病和糖原合成底物缺乏性低血糖時伴Ins低下，反應(yīng)性低血糖是在餐后3小時左右發(fā)生低血糖，但一般不會低于2.8mmol/L，屬下丘腦功能紊亂。

　　2.分類：

　　2.1.嬰兒持續(xù)性高胰島素性低血糖癥：小兒持續(xù)性低血糖閃胰島自律性分泌過多Ins而致嚴(yán)重的低血糖，但少數(shù)患兒可呈現(xiàn)間歇或相對為輕。其病因不明，以往認(rèn)為是除β細(xì)胞腺瘤外以胰島母細(xì)胞增殖癥(neisidioblastosis)多見，但近年來此病名已不再應(yīng)用，因?yàn)榇税Y是異質(zhì)性β細(xì)胞功能不全性疾病，有相當(dāng)一部分有家族史。近年將之稱為先天性高胰島素血癥，分子生物學(xué)證實(shí)半數(shù)此病人有β細(xì)胞內(nèi)調(diào)控胰島紊分泌的基因變異有關(guān)?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的相關(guān)基因有：

　　2.1.1.KATP通道的SUR1和Kir6.2亞基的編碼基因突變所致，此可致常染色體隱性遺傳性高胰島素血癥。

　　2.1.2.谷氨酸激酶基因變異涉及氨的代謝，其表型為高胰島素血癥/高氨血癥，但低血糖程度相對為輕。

　　2.1.3.常染色體顯形遺傳性高胰島紊血癥，但尚無確切基因變異發(fā)現(xiàn)。

　　小兒持續(xù)性低血糖多在幼嬰中發(fā)生，但也有極少數(shù)至兒童期才發(fā)病者。本癥的病理診斷靠免疫組化確定，大體觀胰腺病不增大亦無灶性病變，因此，影像學(xué)檢查對本病診斷并無幫助。即使是腺瘤，在嬰兒中往往也是小的局灶性或是更小的彌散性病變以至在CT或MRI難以發(fā)現(xiàn)，甚至做血管造影亦然。成人的胰島腺瘤也常如此。

　　因此，對小兒持續(xù)性低血糖的診斷依據(jù)為：

　　A.新生兒或小嬰兒有低血糖發(fā)作，多為嚴(yán)重的低血糖，低于Immol/L甚至不能測出并不罕見。

　　B.有絕對的或相對的持續(xù)性高胰島素血癥。

　　C.低血糖時無酮癥。

　　D.以靜脈注射葡萄糖往往需每分鐘10mg/kg以上才能維持血糖在正常范圍。

　　E.影像學(xué)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。

　　因低血糖對中樞的危害，故生化診斷應(yīng)抓緊進(jìn)行，一旦確定符合以上情況應(yīng)立即手術(shù)探查，作胰腺活檢，冷凍切片確診后作胰腺(90%～95%)次全切除。

　　小兒持續(xù)性低血糖手術(shù)后血糖即可恢復(fù)正常，但如確診較遲者則均會有不同程度的智能和運(yùn)動發(fā)育缺陷。少數(shù)在胰腺次全切除后殘余的胰腺能再生使高胰島素血癥重現(xiàn)，嚴(yán)重者需再次手術(shù)。

　　2.2.胰島素自身免疫性低血糖綜合征：自身免疫性低血糖癥是因?yàn)榭笽ns的自身抗體形成致Ins抵抗，稱之為B型Ins抵抗綜合征。此外，還有抗Ins受體(InsR)抗體形成。

　　2.2.1.胰島素自身免疫性低血糖(IAS)：1970年首先由日本學(xué)者Hirata報(bào)道，又稱為Hirata病。以低血糖為其主要表現(xiàn)，低血糖緣于抗體和Ins結(jié)合形成免疫復(fù)合物后，其被結(jié)合的Ins能不受代謝調(diào)控地白發(fā)釋出，使游離Ins增多而發(fā)生相對性高Ins虹癥致低血糖。此外，又有人認(rèn)為是抗體產(chǎn)生了擬InS作用興奮InsR產(chǎn)生了Ins的生物效應(yīng)。本癥多見于老人，少數(shù)也見于兒童和青少年。低血糖時Ins正常或相對升高，誘發(fā)因素為應(yīng)用過含硫基(-SH)的藥物，低血糖.一般不嚴(yán)重，1年內(nèi)會自發(fā)緩解。一般不需藥物治療，只需增加飲食餐次即能緩解癥狀，對嚴(yán)重的需用皮質(zhì)醇或二氮嚷治療。

　　2.2.2.抗InsR自身抗體所致低血糖：該抗體具擬似Ins的作用而產(chǎn)生了InsR激活的生物效應(yīng)，而可發(fā)生嚴(yán)重的低血糖。此外，抗體與InsR結(jié)合后，使Ins不能被結(jié)合，血Ins和C肽升高(Ins清除靠Ins-InsR結(jié)合后內(nèi)在化過程)。以皮質(zhì)醇或免疫抑制劑治療有效，隨病程的延續(xù)抗體滴度會逐步下降，病情隨之緩解。但抗體檢測目前未能作為醫(yī)療常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目開展。

　　2.3.嬰幼兒酮性低血糖：幼兒中本癥更多見，是因饑餓產(chǎn)生的酮尿以及低血糖的過度反應(yīng)，多見于18個月至5歲兒，消瘦，體格發(fā)育中度落后，清晨起嘔吐，低血糖表現(xiàn)常伴抽搐。發(fā)作前夜常有飲食不足史，抽搐時低血糖及尿酮陽性。給葡萄糖后抽搐停止。癥狀緩解。反復(fù)發(fā)作，但8～9歲自愈。

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