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病史摘要

徐某，男，52歲，有長期飲酒史，上腹不適，要求體檢。

腹部彩超檢查

肝包膜不光滑，內(nèi)部回聲增粗、分布不均勻

門靜脈右支管腔內(nèi)見大小約23mm×14mm實(shí)性低回聲充填

門靜脈右支內(nèi)低回聲處可見血流充盈缺損，其內(nèi)部無明顯血流

 

超聲提示

肝硬化聲像圖表現(xiàn)

門靜脈內(nèi)實(shí)性占位病變（建議超聲造影）

肝門淋巴結(jié)腫大

門靜脈增寬、膽囊旁靜脈曲張

脾腫大

腹水（及少量）

為進(jìn)一步明確診斷，超聲檢查醫(yī)師與該男士進(jìn)行溝通后，隨即為其進(jìn)行超聲造影檢查

超聲造影顯示門靜脈內(nèi)低回聲呈高增強(qiáng)

延遲期肝S7局部回聲減低，范圍約82mm×50mm

內(nèi)見范圍約13mm×16mm低增強(qiáng)區(qū)

超聲所見

肝包膜不光滑，實(shí)質(zhì)回聲增粗，不均勻，以右葉顯著，肝內(nèi)可見散在高回聲結(jié)節(jié)，最大約7mm×5mm，邊界清，形態(tài)規(guī)則，CDFI顯示高回聲結(jié)節(jié)未見明顯異常血流信號。門靜脈主干內(nèi)徑約14mm，門靜脈右支管腔內(nèi)見實(shí)性低回聲，大小約23mm×14mm，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，局部與肝組織分界不清，CDFI：門靜脈主干血流緩慢，左支血流充盈好，右支血流充盈缺損，低回聲內(nèi)未見明顯血流信號。超聲造影：經(jīng)左側(cè)肘靜脈團(tuán)注超聲造影劑sonovue2.0ml。肝組織開始增強(qiáng)時(shí)間8秒，病灶開始增強(qiáng)時(shí)間11秒，邊界清晰。脈期呈均勻高增強(qiáng)，至門脈期和延遲期消退為低增強(qiáng)。延遲期肝S7段局部回聲減低，范圍約82mm×50mm，內(nèi)見一低增強(qiáng)區(qū)，范圍約13mm×16mm。

超聲提示

門靜脈內(nèi)實(shí)性占位病變（考慮癌栓可能）

肝S7段異?；芈暎ú慌懦l(fā)性肝Ca，建議進(jìn)一步檢查）

經(jīng)與放射科協(xié)調(diào)，當(dāng)天即為該男士安排了上腹部磁共振平掃+增強(qiáng)檢查。

檢查結(jié)果如下:

肝硬化、原發(fā)性肝癌

1.肝硬化 

常見病因：

慢性病毒性肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎）

長期酒精攝入

非酒精性脂肪性肝炎

膽汁淤積

遺傳和代謝性疾病

藥物或毒物等

在我國大多數(shù)為肝炎后肝硬化，少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化。

臨床癥狀：

早期（肝功能代償期）——往往無明顯癥狀，或出現(xiàn)乏力、食欲減退、惡心腹脹不適、上腹隱痛、輕微腹瀉等輕微癥狀

后期（肝功能失代償期）——乏力、皮膚黃染（黃疸）、瘙癢、下肢水腫、易出現(xiàn)淤青及鼻、牙齦出血、手掌發(fā)紅（肝掌）、蜘蛛痣、體重減輕 、腹痛或腹部不適、行為或意識錯(cuò)亂。

2.原發(fā)性肝癌

原發(fā)性肝癌指原發(fā)于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，是目前我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因，主要包括肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管癌（ICC）和HCC-ICC混合型3種不同病理學(xué)類型，3者在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、治療方法以及預(yù)后等方面差異較大，其中HCC占85%～90%。

我國肝硬化和肝細(xì)胞癌患者中，由乙型病毒性肝炎所致者分別為77%和84%；慢性丙型肝炎病毒感染者中，肝硬化失代償?shù)哪臧l(fā)生率為3%～4%，原發(fā)性肝癌的年發(fā)生率為2%～4%。

原發(fā)性肝癌因其起病隱匿、進(jìn)展迅速、惡性程度高、治療難度大等特點(diǎn)，給社會(huì)帶來沉重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的不斷發(fā)展，《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范 (2019年版)》中增加、補(bǔ)充了超聲聯(lián)合應(yīng)用、普美顯（釓塞酸二鈉注射液，Gd-EOB-DTPA）MRI檢查的影像學(xué)特點(diǎn)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層磁共振成像（PET/MRI）等內(nèi)容，對于肝癌診斷、術(shù)中定位、術(shù)后評估等方面起到重要作用。（1）借助肝臟超聲檢查聯(lián)合血清AFP進(jìn)行肝癌早期篩查，建議高危人群每隔6個(gè)月進(jìn)行至少1次檢查。（2）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和多模態(tài)MRI掃描是肝臟超聲和血清AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法。（3）肝癌影像學(xué)診斷依據(jù)主要根據(jù)“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式。（4）肝臟多模態(tài)MRI檢查是肝癌臨床檢出、診斷、分期和療效評價(jià)的優(yōu)選影像技術(shù)。（5）PET/CT有助于對肝癌進(jìn)行分期及療效評價(jià)。（6）具有典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢。（7）對血清AFP陰性人群，可借助AFP-L3、PIVKA II和血漿游離微小核糖核酸進(jìn)行早期診斷。

CEUS:超聲造影

EOB-MRI: 普美顯（釓塞酸二鈉注射液，Gd-EOB-DTPA）MR

部分患者在肝硬化背景下，腫瘤發(fā)生有時(shí)較隱匿，當(dāng)同時(shí)出現(xiàn)門靜脈栓塞時(shí)，需高度警惕，應(yīng)同時(shí)結(jié)合超聲造影或其他影像檢查及患者臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查等能夠最大限度的避免漏診及誤診。

（本文由高尚醫(yī)學(xué)影像超聲心電科提供，如無授權(quán)禁止轉(zhuǎn)載；）

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